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Legionella
Batterio Legionella Diffusione Legionella

La legionellosi è una patologia causata dalla Legionella, batterio di cui si conoscono 59 specie con oltre 70 sierogruppi. La più temibile è Legionella pneumophila di sierogruppo 1, agente eziologico del morbo dei legionari, severa polmonite con esiti in alcuni casi fatali.

La Legionella è un batterio gram-negativo, aerobio, dotato di uno o più flagelli che permettono la mobilità. 

Legionella è presente nelle acque di serbatoi naturali (laghi, fiumi e sorgenti termali) ed artificiali (acque condottate cittadine, impianti idrici di edifici, ospedali, strutture turistiche e centri termali) e attraverso la nebulizzazione contagia l'uomo.

Le condizioni ottimali per la sua crescita sono: temperatura compresa fra 20°C e 45°C ed ampio intervallo di pH, incluso tra 5,4 e 8,1. Le legionelle sono in grado di sopravvivere anche in condizioni estreme, cioè in acque con temperature comprese tra 0°C e 53°C. 

Spesso il batterio si associa ai biofilm presenti negli impianti idrici e costituiti da batteri, alghe, protozoi immersi in una matrice organica. Questa pellicola di microrganismi aderisce alle tubature formando strati in cui i singoli componenti si moltiplicano e si riparano da stress e biocidi. Leggi tutto

La formazione di biofilm è favorita da condizioni come la temperatura dell'acqua intorno ai 20-40 °C, dalla presenza di incrostazioni nelle tubature e corrosioni, dalla presenza di nutrienti provenienti dall'acqua, dal materiale usato per la costruzione degli impianti, dal ristagno nei punti distali e terminali delle tubature. 

Storia

Il primo caso di malattia è stato registrato nell'agosto del 1976, a Philadelphia (USA), nel Bellevue Stratford Hotel, dove si erano riuniti più di 4.000 persone per l'annuale congresso dell'American Legion di ex- combattenti reduci del Vietnam. Si identificarono 221 malati di polmonite febbrile, di cui 34 morirono per insufficienza respiratoria; in seguito, da esami autoptici sui polmoni dei deceduti si risalì a questo microrganismo fino ad allora sconosciuto come causa dei decessi, a cui fu dato il nome di Legionella pneumophila e se ne riscontrò la presenza nell'impianto di condizionamento dell'hotel. 

In Italia

In Italia, un diffuso contagio da Legionella si ebbe nell'ospedale delle Molinette a Torino, negli anni 1984-1985, con 18 casi. Sempre alle Molinette, nel 2010-2011, sono stati notificati 3 casi di legionellosi, di cui uno mortale, per pazienti trapiantati di rene e di fegato. A Cuneo, nel 2001, si è registrato il primo caso di contagio di un neonato in seguito al parto in acqua infettato dal batterio presente nell'acqua della vasca per il parto. Da ricordare l'epidemia di Parma di agosto-ottobre 2016, con 41 casi e due decessi clamore mediatico hanno avuto le epidemie di Bresso (MI) che nel mese di luglio ha coinvolto 46 casi e quelle del Bresciano e del Mantovano, a settembre 2018 con 39 casi. In molti casi non è stata possibile individuare un’unica fonte di contagio.

Nel settembre 2020 un focolaio epidemico di 16 casi con 1 decesso è stato registrato a Busto Arsizio (VA).

Nel periodo di emergenza sanitaria globale causata dal Covid-19, il ristagno dell’acqua e l’uso saltuario di alcuni impianti, potrebbero determinare un grave rischio per la trasmissione della legionellosi. Rapporto ISS COVID-19 fornisce raccomandazioni tecniche specifiche relative alla prevenzione, controllo e gestione del rischio Legionella negli impianti idrici alla luce dell’emergenza COVID-19. Il documento è indirizzato ai responsabili/gestori di strutture turistico recettive, edifici civili, e alle autorità preposte alla tutela della salute.

In Campania 

Il primo caso risale al 1986, in un albergo di Paestum (SA) dove si ebbe il decesso di uno dei 3 turisti che contrassero la malattia e nel 1990 altri 2 decessi avvennero a Ischia (NA) in un albergo termale. Da allora molti casi di malattia sono stati notificati nella nostra Regione, nell'estate 2015 sono stati registrati alle terme di Villamaina (AV) 9 casi e 1 decesso.

Diversi sono stati i casi in cui pazienti ricoverati in ospedale, in condizioni disperate, per una patologia che aveva tutte le caratteristiche dell’infezione da coronavirus, si è rivelata poi essere legionella. Per molti di essi la diagnosi di legionellosi è stata tardiva. Il quadro clinico severo che ha determinato il ricovero dei pazienti in terapia intensiva, con grave sindrome da stress respiratorio e polmonite interstiziale bilaterale, sembrava tipica da Coronavirus. Dopo ripetuti tamponi per la ricerca del virus con esito negativo, i pazienti sono stati sottoposti al test dell’Antigene urinario per la legionella, che ha dato conferma della diagnosi di Morbo del Legionario.

Come si contrae e si manifesta la malattia

L'infezione viene normalmente acquisita attraverso le vie respiratorie per inalazione di piccole goccioline d'acqua trasportate dall'aria (aerosols) contenenti il batterio, oppure particelle di "polvere" derivate dall'essiccamento di queste goccioline. Più piccole sono le dimensioni delle gocce più queste sono pericolose perché penetrano profondamente nei polmoni. 

Quindi possibili siti per la colonizzazione del batterio sono tutti quelli in cui viene prodotta acqua nebulizzata come impianti di condizionamento, umidificatori ad acqua,  rubinetti rompigetto, vasche idromassaggio, fontane decorative. 

Non è mai stata dimostrata la trasmissione diretta da persona a persona.

L'infezione da Legionella può dar vita a due distinti quadri clinici: la febbre di Pontiac e la malattia del legionario. Il primo è una forma simil-influenzale che si risolve in pochi giorni e può rimanere in alcuni casi asintomatica. Il secondo è la forma severa della malattia che in casi particolari può portare a morte il paziente.

Poichè nella forma severa si ha un quadro di polmonite interstiziale , deve assolutamente essere effettuata la diagnosi differenziale con la SARS – Cov2.

Il morbo del legionario ha un periodo di incubazione non superiore ai 10 giorni ed i sintomi della malattia consistono in:

febbre elevata,

brividi, 

dolore al torace;

cefalea, 

dolori muscolari, 

tosse, 

sintomi neurologici,

insufficienza renale, 

disturbi gastrointestinali.

Condizioni di maggior rischio 

Le condizioni che favoriscono l'infezione sono numerose e tra queste:  1) la suscettibilità individuale (i più colpiti sono gli anziani, le persone di sesso maschile, gli immunodepressi, i malati cronici), 2) il tabagismo,  3) l'alcolismo, 4) i fattori stagionali.

Diagnosi e terapia 

In presenza dei sintomi precedentemente descritti, bisogna consultare un medico e nei casi più gravi rivolgersi ad una struttura ospedaliera. Quanto più celere è la diagnosi, tanto più facilmente si riesce ad intervenire con efficacia per la risoluzione della malattia.

Oggi è possibile la diagnosi precoce della legionellosi mediante la ricerca dell'antigene solubile nelle urine. E' un test non invasivo, di facile esecuzione e fornisce il risultato in brevissimo tempo (entro 15 minuti). Il test è  poco costoso e viene eseguito ormai da quasi tutti gli ospedali quando vi sia un sospetto di polmonite da Legionella. Il batterio è rilevato nell'urina già dopo tre giorni dall'insorgenza dei sintomi. Trattandosi di malattia batterica, può essere curata con successo con antibiotici specifici, i casi mortali sono poco numerosi in termini statistici. 

La prevenzione primaria è il monitoraggio ambientale periodico dei punti critici delle strutture a rischio. I principali siti a rischio di contaminazione da legionella sono: ospedali, case di cura, case di riposo, carceri, strutture turistico-ricettive (alberghi, villaggi), scuole, convitti, navi, centri estetici, terme, piscine, uffici, palestre e centri benessere.

Più raramente, la presenza del batterio viene riscontrata presso abitazioni private. 

In presenza di un caso di Legionellosi, si cerca di risalire al luogo ove è avvenuta l'infezione per evitare che altre persone si ammalino. Per questo è necessario che il paziente o i familiari riferiscano quali strutture a rischio ha frequentato nell'ultimo mese. 

La legionellosi è una malattia soggetta a notifica obbligatoria in classe II, secondo il D.M. 15/12/90. Il medico segnalatore deve comunicare il caso, entro 48 ore dall'osservazione, al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) dell'ASL che, previa validazione della diagnosi, deve inviare uno specifico modello alla Regione e al Ministero della Sanità.

Il SISP dell'ASL invia al Laboratorio di Riferimento Regionale la richiesta di campionamento ed analisi corredata di scheda di notifica della malattia, nella quale sono riportate informazioni sui luoghi frequentati dal paziente nelle 2 settimane antecedenti l'insorgenza dei sintomi (ospedale, casa di cura, alberghi, bagni termali, piscine idromassaggi), la  partecipazione a crociere, fiere o esposizioni, eventuali terapie respiratorie o trattamenti odontoiatrici, il soggiorno in ambienti climatizzati.

Sia le attività di indagine, svolte per individuare la fonte ambientale di infezione, sia le attività successive di sorveglianza, effettuate per verificare l'efficacia degli interventi di bonifica su impianti contaminati da legionella consistono nella ricerca di Legionella spp. nelle matrici ambientali (biofilm, incrostazioni, acqua, aria)  prelevate nei luoghi frequentati dal paziente, ai punti critici degli impianti idrici e di condizionamento.

Esiste  un Sistema di Sorveglianza Europeo, l'ELDSNet ( European Legionnaires' Disease Surveillance Network ) che fa capo all'ECDC(Eurepean Centre for Disease Prevention and control) con sede a Stoccolma, per il controllo della legionellosi dei viaggiatori con l'Istituto Superiore di Sanità,  quale centro coordinatore per l'Italia.

Quando un turista contrae la malattia dopo il soggiorno in una struttura recettiva, il Centro di Stoccolma segnala il caso di malattia  all'ISS e da qui parte l'allerta alle ASL territorialmente competenti e al Laboratorio di Riferimento Regionale  per la ricerca della fonte ambientale di contagio della malattia.

Il 7 maggio 2015, sono state pubblicate sul sito del Ministero della Salute le nuove  "Linee guida Nazionali per la prevenzione e il controllo della legionellosi" che riuniscono, aggiornano e integrano in un unico testo tutte le indicazioni riportate nelle precedenti linee guida nazionali, sostituendole integralmente.

A differenza delle precedenti, per la prima volta, vengono forniti chiari riferimenti al Testo Unico sulla Salute e Sicurezza sul Lavoro (art. 271 Dlgs 81/08), rimarcando l'obbligo per il datore di lavoro di valutare il rischio legionella.

Il controllo del rischio legionellosi, è articolato in tre fasi:

Valutazione del rischio: Il Responsabile individua le caratteristiche della struttura e dei suoi impianti per la predisposizione del Piano di Controllo al gestore della struttura che, a sua volta, dovrà informare tutte le persone che sono coinvolte nella struttura, soprattutto quelle coinvolte nel controllo della legionellosi.

Gestione del rischio: una volta individuate le criticità individuate della struttura in questione si pianificano tutti gli interventi atti al contenimento del rischio.

Comunicazione del rischio: tutte le azioni finalizzate ad informare e formare i soggetti interessati del rischio potenziale (gestori degli impianti, personale addetto al controllo, esposti, ecc.) di esposizione al batterio.

Per ridurre la presenza di Legionella è necessaria una corretta progettazione, installazione e manutenzione degli impianti idrici e di condizionamento. 

Alcune misure di prevenzione per gli impianti idrici: 

Progettare l'impianto idrico mantenendo separate le tubature dell'acqua calda e dell'acqua fredda;

Mantenere attivo l'impianto a temperature che non permettano la crescita della Legionella (<20 °C - > 60 °C);

Evitare ristagni d'acqua;

Mantenere l'impianto pulito;

Effettuare almeno due volte l'anno le analisi microbiologiche per la ricerca di Legionella nei punti critici degli impianti.

Alcune misure di prevenzione per gli impianti di condizionamento:

Ispezionare periodicamente l'impianto per verificare lo stato delle canalizzazioni;

Ispezionare periodicamente l'impianto per verificare lo stato di pulizia e manutenzione di umidificatori e torri evaporative;

Pulire le torri di raffreddamento almeno due volte all'anno;

Cambiare i filtri ad intervalli prestabiliti, bonificare completamente e regolarmente tutte le parti dell'umidificatore;

Effettuare analisi microbiologiche periodiche per la ricerca di Legionella. 

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Attività e Risultati

Open data Per queste informazioni sono disponibili dati in formato aperto.

Per queste informazioni sono disponibili qui  dati in formato aperto.

Dal 2002 al 2020 il Laboratorio di Riferimento Regionale della Campania ha controllato n. 1058 siti ed ha prelevato ed analizzato n. 25023 campioni (Tab. 1).

Numero dei siti ispezionati 1058

Tabella 1

Il Laboratorio nel 2012 ha ottenuto l'accreditamento da parte di ACCREDIA, secondo la norma UNI CEI EN ISO/IEC 17025 per l'isolamento, la quantificazione e la tipizzazione di Legionella spp. in campioni ambientali con metodo colturale, secondo il metodo UNI EN ISO 11731:2017 e per il campionamento secondo la norma UNI EN ISO 19458:2006.

In linea con le raccomandazioni ISS, il laboratorio si è dotato del sistema Real Time PCR per una rapida analisi di routine dei campioni ambientali correlati a focolai epidemici, per i quali è ancor più necessaria la tempestività delle indagini, al fine di attuare le opportune misure di controllo per il contenimento dei casi di malattia.

Considerando i dati epidemiologici relativi al numero di casi notificati dalle diverse Regioni italiane riportati dall'ISS, si evidenzia chiaramente una palese sottonotifica nelle Regioni del Sud rispetto a quelle del Nord (Tab. 2).

Distribuzione casi di legionellosi in Italia dal 2002 al 2018

Tabella 2

In Fig. 1 sono riportate le segnalazioni pervenute al Centro Regionale Legionellosi (CRL) nel periodo 2002-2020.

Segnalazione dei casi di legionellosi al crl dal 2002 al 2020

Figura 1

Nel 2018 il CRL di Salerno ha ricevuto dai Dipartimenti di Prevenzione della Regione n. 93 richieste di intervento, a seguito di segnalazioni di n. 135 casi di malattia con 10 decessi, di questi,  80 sono stati notificati in ospedali della Campania e 55 fuori regione. Sono stati, inoltre, notificati 19 clusters per un totale di 30 casi, che hanno riguardato 17 strutture recettive, 1 abitazione e 1 ospedale.

Nel 2019 si sono avute n. 124 segnalazione con n. 7 decessi. N. 79 sono stati diagnosticati in Campania e n. 45 fuori Regione. Si sono registrati n. 6  clusters per un totale di n. 10 casi, che hanno riguardato  4  strutture recettive, 2 carcere e 4 casa di riposo.

Nel 2020, l’anno della Pandemia causata dal virus SARS-CoV2 (COVID-19), a causa el lockdown sono  pervenute solo n. 64 segnalazioni di malattia pervenute al Centro, con n. 5 decessi. N. 50 casi sono stati diagnosticati in Campania e n. 14 fuori Regione. Si sono registrati n. 6 clusters per un totale di n. 8 casi, che hanno riguardato 6 strutture recettive tra cui 1 campeggio.

Nel triennio 2018-2020 il picco dei casi è stato registrato nel periodo settembre – novembre (Fig. 2).

Nel triennio 2018-2020 il picco dei casi è stato registrato nel periodo settembre – novembre

Figura 2

In Tab. 3 è riportata la suddivisione dei casi di malattia correlati per la Campania, per genere e fascia d’età. Anche nella nostra Regione i dati dimostrano che sono più esposti al rischio di ammalarsi i maschi, rispetto alle femmine, in accordo al trend nazionale.

Tabella 3

In Campania negli anni 2018-2020 gli ospedali della provincia di Napoli hanno diagnosticato il maggior numero di casi di polmonite da legionella, seguiti da quelli salernitani (Fig. 3). E’ palese, in ogni caso, la riduzione delle diagnosi nell’anno 2020.

Distribuzione dei casi di malattia notificati in Campania dal 2018 al 2020

Figura 3

Nell’anno 2018 per n. 127 casi  / n. 135 totali notificati, è stata ricercata la fonte ambientale di contagio. Per le restanti 8 segnalazioni non sono state fatte indagini in quanto non si apprezzava alcuna esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l’inizio della sintomatologia. In totale sono stati ispezionati 83 siti (Tabella 4 A) e prelevati 952 campioni con 120 campioni positivi (13%). La contaminazione da legionella è stata rilevata nel 23% delle abitazioni, nel 44% delle strutture recettive, nel 30% delle  strutture sanitarie. I campionamenti eseguiti hanno portato all’isolamento di L. pneumophila in 27/83 siti campionati (32%), con concentrazioni di Legionella comprese tra 102 – 3,0x104  UFC/L. Nei campioni positivi è stata isolata prevalentemente (70%) L. pneumophila Sg1 (Figura 4)

Tabella 4A

Figura 4

Nell’anno 2019 per n. 79 casi sono state effettuate le verifiche ambientali. Per n. 18 segnalazioni non riferivano significative fonti di esposizione a rischio di contagio. Per n. 8 casi, le verifiche non sono state effettuate perché i siti di soggiorno non erano ispezionabili (chiusura stagionale). Per i restanti 16 casi è pervenuta solo la scheda di notifica della malattia. Sono stati ispezionati n. 106 siti prelevando 1616 campioni. 34 siti sono stati risultati contaminati da legionella. Nella Fig. 4 sono riportati i range di concentrazione nei campioni positivi e le specie e i sierogruppi isolati.

Nell’anno 2020 l’ISS ha registrato n. 79 casi in Campania. Al CRL sono pervenute n. 64 segnalazioni e per 38 sono state eseguite verifiche ambientali. Si è osservato una forte riduzione del numero di segnalazione. Per i restanti 26 casi, n. 2 segnalazioni non riferivano significative fonti di esposizione a rischio di contagio; per n. 19 casi, le verifiche non sono state effettuate perché i siti di soggiorno non erano ispezionabili per chiusura stagionale. Per i  restanti 5 casi è  pervenuta solo la segnalazione di malattia senza richiesta di intervento. Sono stati ispezionati n. 76 siti prelevando 816 campioni. 22 siti sono stati risultati contaminati da legionella. Nella Fig. 4 sono riportati i range di concentrazione nei campioni positivi e le specie e i sierogruppi isolati. (Tabella 4B)

Tabella 4B

Nei siti risultati positivi, sono state messe in atto dai gestori idonee misure di controllo per riportare le cariche batteriche entro i limiti consentiti. Nel 2018 il Laboratorio ha eseguito n. 24 controlli post–bonifica, prelevando n. 131 campioni. 25 campioni (19%) continuavano ad essere positivi. Nel 2019 il Laboratorio ha eseguito n. 24 controlli post–bonifica, prelevando n. 182 campioni. 16 campioni (9%) continuavano ad essere positivi. Nel 2020 il Laboratorio ha eseguito n. 22 controlli post-bonifica, prelevando n. 130 campioni.  24 campioni  (19%) restavano positivi. (Fig.5)

Figura 5

In Regione Campania, dal 2005, si è registrato un aumento sensibile della diagnosi dei casi di legionellosi grazie all'adozione da parte dei nosocomi campani del test rapido sulle urine. Ciò nonostante, il confronto con Regioni quali la Lombardia e l'Emilia Romagna pone in risalto il cammino che la Regione Campania deve ancora percorrere nella lotta alla malattia attraverso una più diffusa diagnosi clinica ed una più ampia sorveglianza ambientale preventiva. La nostra Regione, quale attrattore turistico per le riconosciute e apprezzate risorse naturali e culturali, deve adeguarsi a quegli standard qualitativi di sicurezza, esistenti nei più avanzati Paesi Europei, che portano al raggiungimento della condizione di "Legionella free" negli impianti delle  strutture recettive e comunitarie della Regione. Tale obiettivo potrà essere raggiunto attraverso la collaborazione di professionalità multidisciplinari (sanitari, ingegneri, tecnici impiantisti, rappresentanti di categoria, ecc.) per la definizione di piani di sorveglianza ad hoc in base alla peculiarità degli impianti termo-idraulici delle specifiche strutture da monitorare.

L’emergenza Covid-19 ha fatto emergere la necessità di prevedere una maggiore sorveglianza della legionella nelle varie tipologie di edifici, partendo dalle strutture sanitarie, e attenzionando le Residenze Assistenziali e le case di riposo.

 a cura di:

Dr.ssa Anna Maria Rossi

Dr.ssa Tofimena Lucibello

Dr.ssa Mariangela Pagano

Dr.ssa Francesca Di Leo

Dr. Antonio Petrosino

Link utili

Riferimenti normativi

Ministero della Sanità – Circolare n°400.2/9/5708 Sorveglianza della Legionellosi - del 29/12/93

BURC - Decreto Dirigenziale n° 562 del 16 luglio 2002 del settore Assistenza Sanitaria – Assessorato alla Sanità – Regione Campania.

Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi del 15 maggio 2015. Accordo Stato-Regioni n. 79 della seduta del 7 maggio 2015, pubblicata sul portale del Ministero della salute il 13 maggio 2015.

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