La Legionella pneumophila, principale agente eziologico della polmonite da Legionella, definita anche Legionellosi, è un patogeno che negli ultimi anni sta suscitando un crescente interesse nella comunità scientifica internazionale, a causa dello sviluppo di diversi focolai infettivi, come anche nella nostra Regione.
Viene solitamente acquisita tramite inalazione di aerosol (o, meno frequentemente, aspirazione) di acqua contaminata da batteri appartenenti al genere Legionella (ad esempio, generato da docce, nebulizzatori, vasche idromassaggio o torri di raffreddamento per impianti di climatizzazione, fontane, apparecchiature per terapia respiratoria. è una malattia con obbligo di notifica sia in Italia che in molti Paesi europei. In Italia i casi di legionellosi vengono notificati dalle ASL/Regioni al sistema di sorveglianza nazionale coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, Legionella, tra tutti i patogeni presenti nell’acqua, è quello che causa il maggior onere sanitario nell’Unione Europea. Il Ministero della Salute ha riconosciuto il Laboratorio dell’ARPAC come Riferimento regionale per la sorveglianza ambientale della Legionella presso l’Area Analitica del Dipartimento Provinciale di Salerno (BURC n. 37 del 05/08/2002 - Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi del 15 maggio 2015. Accordo Stato-Regioni n. 79 della seduta del 7 maggio 2015, pubblicata sul portale del Ministero della salute il 13 maggio 2015).
A partire dal 2002, il Laboratorio di ARPAC ha analizzato oltre 30 mila campioni di acqua e di altre matrici ambientai sanitarie prelevati nell’ambito di circa 3 mila campionamenti, mettendo a disposizione della ricerca, degli Enti istituzionali e della Procura i dati storici raccolti in questi anni.
Attualmente al genere Legionella appartengono 68 specie suddivise in oltre 70 sierogruppi e circa la metà di queste risultano patogene opportuniste. La specie pneumophila comprende 16 sierogruppi ed è quella maggiormente implicata nella patologia. Si stima, infatti, che L. pneumophila sierogruppo 1 sia la causa del 95% delle infezioni in Europa e dell’85% nel mondo. Diversamente, in Australia e Nuova Zelanda un numero equivalente di casi di malattia è provocato da L. longbeachae, la cui trasmissione è associata all’esposizione a compost e terricci.
Caratteristiche generali del batterio
La Legionella è un batterio gram-negativo, aerobio, dotato di uno o più flagelli che permettono la mobilità. E’ presente nelle acque di serbatoi naturali (laghi, fiumi e sorgenti termali) ed artificiali (acque condottate cittadine, impianti idrici di edifici, ospedali, strutture turistiche e centri termali) e attraverso la nebulizzazione contagia l'uomo.
Le legionelle prediligono gli habitat acquatici caldi: si riproducono tra 25°C e 42°C, ma sono in grado di sopravvivere in un range di temperatura molto più ampio, tra 5,7°C e 63°C; questi batteri presentano anche una buona sopravvivenza in ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1.
Spesso il batterio si associa ai biofilm presenti negli impianti idrici e costituiti da batteri, alghe, protozoi immersi in una matrice organica. Questa pellicola di microrganismi aderisce alle tubature formando strati in cui i singoli componenti si moltiplicano e si riparano da stress e biocidi. La formazione di biofilm è favorita da condizioni come la temperatura dell'acqua intorno ai 20-40 °C, dalla presenza di incrostazioni nelle tubature e corrosioni, dalla presenza di nutrienti provenienti dall'acqua, dal materiale usato per la costruzione degli impianti, dal ristagno nei punti distali e terminali delle tubature.
Storia
Il primo caso di malattia è stato registrato nell'agosto del 1976, a Philadelphia (USA), nel Bellevue Stratford Hotel, dove si erano riuniti più di 4.000 persone per l'annuale congresso dell'American Legion di ex- combattenti reduci del Vietnam. Si identificarono 221 malati di polmonite febbrile, di cui 34 morirono per insufficienza respiratoria; in seguito, da esami autoptici sui polmoni dei deceduti si risalì a questo microrganismo fino ad allora sconosciuto come causa dei decessi, a cui fu dato il nome di Legionella pneumophila e se ne riscontrò la presenza nell'impianto di condizionamento dell'hotel.
In Italia
In Italia, un diffuso contagio da Legionella si ebbe nell'ospedale delle Molinette a Torino, negli anni 1984-1985, con 18 casi. Sempre alle Molinette, nel 2010-2011, sono stati notificati 3 casi di legionellosi, di cui uno mortale, per pazienti trapiantati di rene e di fegato. A Cuneo, nel 2001, si è registrato il primo caso di contagio di un neonato in seguito al parto in acqua infettato dal batterio presente nell'acqua della vasca per il parto. Da ricordare l'epidemia di Parma di agosto-ottobre 2016, con 41 casi e due decessi. Clamore mediatico hanno avuto le epidemie di Bresso (MI) che nel mese di luglio ha coinvolto 52 casi, di cui 5 decessi e quelle del Bresciano e del Mantovano, a settembre 2018 con 39 casi. In molti casi non è stata possibile individuare un’unica fonte di contagio.
Nel 2018 si sono verificati in Italia due eventi epidemici. Il primo ha coinvolto 52 persone, di cui 5 decedute, residenti nella città di Bresso (MI). Questa epidemia è stata causata da L. pneumophila Sg.1 e l'unica correlazione genomica è stata trovata con ceppi ambientali isolati da una fontana pubblica. Il secondo evento epidemico ha coinvolto 105 persone residenti in alcuni comuni situati tra le province di Brescia e Mantova con 28 casi confermati e 77 probabili. In questa epidemia sono stati isolati e tipizzati solo 7 ceppi clinici: n.3 di L. pneumophila Sg.2 e n.4 di L. pneumophila Sg.1. Tra i campioni ambientali analizzati, una correlazione genomica è stata riscontrata solo con ceppi di L. pneumophila di sierogruppo 2 isolati dal fiume Chiese, tuttavia la fonte di infezione è rimasta sconosciuta (Faccini M et al. 2020)
Il 2020 è stato caratterizzato dalla pandemia di COVID-19, che, nel corso dell'anno, ha causato in Italia 2.107.166 casi e 74.159 decessi e parallelamente dall’assenza o dalla ridotta circolazione di alcune malattie infettive. Le misure di prevenzione adottate per contrastare il COVID-19 si sono dimostrate, quindi, efficaci anche per altri patogeni infettivi e la legionellosi potrebbe aver risentito di tali misure.
Nel settembre 2020 un focolaio epidemico di 16 casi con 1 decesso è stato registrato a Busto Arsizio (VA) ed un altro che ha coinvolto 13 casi si è verificato nella regione Abruzzo dove si è reso necessario effettuare sopralluoghi e campionamenti in alcune industrie localizzate nei pressi delle abitazioni di alcuni individui affetti da legionellosi.
In Campania
Il primo caso risale al 1986, in un albergo di Paestum (SA) dove si ebbe il decesso di uno dei 3 turisti che contrassero la malattia e nel 1990 altri 2 decessi avvennero a Ischia (NA) in un albergo termale. Da allora molti casi di malattia sono stati notificati nella nostra Regione, nell'estate 2015 sono stati registrati alle terme di Villamaina (AV) 9 casi e 1 decesso.
Negli ultimi due anni diversi sono stati i casi in cui dei pazienti sono stati ricoverati in ospedale, in condizioni disperate, per una patologia che aveva tutte le caratteristiche dell’infezione da coronavirus, si è rivelata poi essere legionella. Per molti di essi la diagnosi di legionellosi è stata tardiva. Il quadro clinico severo che ha determinato il ricovero dei pazienti in terapia intensiva, con grave sindrome da stress respiratorio e polmonite interstiziale bilaterale, sembrava tipica da Coronavirus. Dopo ripetuti tamponi per la ricerca del virus con esito negativo, i pazienti sono stati sottoposti al test dell’Antigene urinario per la legionella, che ha dato conferma della diagnosi di Morbo del Legionario.
Già dallo scorso anno, gli ospedali hanno adottato per i casi di polmonite un protocollo diagnostico differenziale che comprende sia il test per la ricerca di SARS-CoV2 (COVID-19) che il test rapido per la ricerca dell’antigene urinario della Legionella.
Ciò ha determinato una significativa impennata del numero dei casi di legionellosi diagnosticati in Campania, fenomeno attenzionato dall’Assessorato Regionale alla Sanità unitamente all’ARPAC.
Come si contrae e si manifesta la malattia
Legionella spp si trasmette all’uomo attraverso l’inalazione di aerosol contaminati, quindi tutti i luoghi in cui si può entrare a contatto con acqua nebulizzata possono considerarsi a rischio. Non sono stati segnalati casi di trasmissione interumana. I primi casi di legionellosi sono stati associati alla contaminazione di impianti di climatizzazione, torri evaporative e sistemi di raffreddamento. Attualmente in Italia le infezioni derivano prevalentemente dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dell’acqua.
L'infezione viene normalmente acquisita attraverso le vie respiratorie per inalazione di piccole goccioline d'acqua trasportate dall'aria (aerosols) contenenti il batterio, oppure particelle di "polvere" derivate dall'essiccamento di queste goccioline. Più piccole sono le dimensioni delle gocce più queste sono pericolose perché penetrano profondamente nei polmoni.
Quindi possibili siti per la colonizzazione del batterio sono tutti quelli in cui viene prodotta acqua nebulizzata come impianti di condizionamento, umidificatori ad acqua, rubinetti rompigetto, vasche idromassaggio, fontane decorative.
Non è mai stata dimostrata la trasmissione diretta da persona a persona.
L'infezione da Legionella può dar vita a due distinti quadri clinici: la febbre di Pontiac e la malattia del legionario. Il primo è una forma simil-influenzale che si risolve in pochi giorni e può rimanere in alcuni casi asintomatica. Il secondo è la forma severa della malattia che in casi particolari può portare a morte il paziente.
Poichè nella forma severa si ha un quadro di polmonite interstiziale , deve assolutamente essere effettuata la diagnosi differenziale con la SARS-CoV2 (COVID-19).
Il morbo del legionario ha un periodo di incubazione non superiore ai 10 giorni ed i sintomi della malattia consistono in:
febbre elevata,
brividi,
dolore al torace;
cefalea,
dolori muscolari,
tosse,
sintomi neurologici,
insufficienza renale,
disturbi gastrointestinali.
Condizioni di maggior rischio
Le condizioni che favoriscono l'infezione sono numerose e tra queste:
1) la suscettibilità individuale (i più colpiti sono gli anziani, le persone di sesso maschile, gli immunodepressi, i malati cronici),
2) il tabagismo,
3) l'alcolismo,
4) i fattori stagionali.
Diagnosi, terapia, sorveglianza
Oggi è possibile la diagnosi precoce della legionellosi mediante la ricerca dell'antigene solubile nelle urine. E' un test non invasivo, di facile esecuzione e fornisce il risultato in brevissimo tempo (entro 15 minuti). Il test è poco costoso e viene eseguito ormai da quasi tutti gli ospedali quando vi sia un sospetto di polmonite da Legionella. Il batterio è rilevato nell'urina già dopo tre giorni dall'insorgenza dei sintomi. Trattandosi di malattia batterica, può essere curata con successo con antibiotici specifici, i casi mortali sono poco numerosi in termini statistici.
La prevenzione primaria è il monitoraggio ambientale periodico dei punti critici delle strutture a rischio. I principali siti a rischio di contaminazione da legionella sono: ospedali, case di cura, case di riposo, carceri, strutture turistico-ricettive (alberghi, villaggi), scuole, convitti, navi, centri estetici, terme, piscine, uffici, palestre e centri benessere.
Più raramente, la presenza del batterio viene riscontrata presso abitazioni private.
In presenza di un caso di Legionellosi, si cerca di risalire al luogo ove è avvenuta l'infezione per evitare che altre persone si ammalino. Per questo è necessario che il paziente o i familiari riferiscano quali strutture a rischio ha frequentato nell'ultimo mese.
La legionellosi è una malattia soggetta a notifica obbligatoria in classe II, secondo il D.M. 15/12/90. Il medico segnalatore deve comunicare il caso, entro 48 ore dall'osservazione, al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) dell'ASL che, previa validazione della diagnosi, deve inviare uno specifico modello alla Regione e al Ministero della Sanità.
Il SISP dell'ASL invia al Laboratorio di Riferimento Regionale la richiesta di campionamento ed analisi corredata di scheda di notifica della malattia, nella quale sono riportate informazioni sui luoghi frequentati dal paziente nelle 2 settimane antecedenti l'insorgenza dei sintomi (ospedale, casa di cura, alberghi, bagni termali, piscine idromassaggi), la partecipazione a crociere, fiere o esposizioni, eventuali terapie respiratorie o trattamenti odontoiatrici, il soggiorno in ambienti climatizzati.
Sia le attività di indagine, svolte per individuare la fonte ambientale di infezione, sia le attività successive di sorveglianza, effettuate per verificare l'efficacia degli interventi di bonifica su impianti contaminati da legionella consistono nella ricerca di Legionella spp. nelle matrici ambientali (biofilm, incrostazioni, acqua, aria) prelevate nei luoghi frequentati dal paziente, ai punti critici degli impianti idrici e di condizionamento.
Esiste un Sistema di Sorveglianza Europeo, l'ELDSNet (EuropeanLegionnaires' Disease Surveillance Network) che fa capo all'ECDC (Eurepean Centre for DiseasePrevention and control) con sede a Stoccolma, per il controllo della legionellosi dei viaggiatori con l'Istituto Superiore di Sanità, quale centro coordinatore per l'Italia.
Quando un turista contrae la malattia dopo il soggiorno in una struttura recettiva, il Centro di Stoccolma segnala il caso di malattia all'ISS e da qui parte l'allerta alle ASL territorialmente competenti e al Laboratorio di Riferimento Regionale per la ricerca della fonte ambientale di contagio della malattia.
Il 7 maggio 2015, sono state pubblicate sul sito del Ministero della Salute le nuove "Linee guida Nazionali per la prevenzione e il controllo della legionellosi" che riuniscono, aggiornano e integrano in un unico testo tutte le indicazioni riportate nelle precedenti linee guida nazionali, sostituendole integralmente.
A differenza delle precedenti, per la prima volta, vengono forniti chiari riferimenti al Testo Unico sulla Salute e Sicurezza sul Lavoro (art. 271 Dlgs 81/08), rimarcando l'obbligo per il datore di lavoro di valutare il rischio legionella.
Il controllo del rischio legionellosi, è articolato in tre fasi:
1)Valutazione del rischio: Il Responsabile individua le caratteristiche della struttura e dei suoi impianti per la predisposizione del Piano di Controllo al gestore della struttura che, a sua volta, dovrà informare tutte le persone che sono coinvolte nella struttura, soprattutto quelle coinvolte nel controllo della legionellosi.
2) Gestione del rischio: una volta individuate le criticità individuate della struttura in questione si pianificano tutti gli interventi atti al contenimento del rischio.
3) Comunicazione del rischio: tutte le azioni finalizzate ad informare e formare i soggetti interessati del rischio potenziale (gestori degli impianti, personale addetto al controllo, esposti, ecc.) di esposizione al batterio.
Per ridurre la presenza di Legionella è necessaria una corretta progettazione, installazione e manutenzione degli impianti idrici e di condizionamento.
Alcune misure di prevenzione per gli impianti idrici:
Progettare l'impianto idrico mantenendo separate le tubature dell'acqua calda e dell'acqua fredda;
Mantenere attivo l'impianto a temperature che non permettano la crescita della Legionella (<20 °C - > 60 °C);
Evitare ristagni d'acqua;
Mantenere l'impianto pulito;
Effettuare almeno due volte l'anno le analisi microbiologiche per la ricerca di Legionella nei punti critici degli impianti.
Alcune misure di prevenzione per gli impianti di condizionamento:
Ispezionare periodicamente l'impianto per verificare lo stato delle canalizzazioni;
Ispezionare periodicamente l'impianto per verificare lo stato di pulizia e manutenzione di umidificatori e torri evaporative;
Pulire le torri di raffreddamento almeno due volte all'anno;
Cambiare i filtri ad intervalli prestabiliti, bonificare completamente e regolarmente tutte le parti dell'umidificatore;
Effettuare analisi microbiologiche periodiche per la ricerca di Legionella
NEWS…
Un’importante novità, nell’ambito della prevenzione e controllo della legionellosi, è rappresentata dal Decreto Legislativo 23 febbraio 2023, n. 18, Attuazione della direttiva (UE) 2020/2184 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 dicembre 2020, concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano , con cui l’Italia ha recepito la direttiva europea. Il provvedimento è entrato in vigore il 21 marzo 2023.
La nuova direttiva sulle acque potabili ha lo scopo di garantire l’accesso ad acqua sicura utilizzata nei luoghi di vita e di lavoro e di prevenire i rischi associati alle diverse possibili vie di esposizione; per la prima volta viene quindi introdotto il monitoraggio di Legionella nelle acque potabili. Per facilitare l’applicazione del suddetto Decreto sono state elaborate le “Linee guida per la valutazione e la gestione del rischio per la sicurezza dell’acqua nei sistemi di distribuzione interni degli edifici prioritari e non prioritari e in talune navi ai sensi della Direttiva (UE) 2020/2184. L’obiettivo di queste linee guida è fornire indirizzi, elementi di conoscenza e strumenti operativi soprattutto a coloro che sono interessati a gestire il sistema idraulico interno di edifici/locali prioritari e non prioritari e di navi, secondo quanto introdotto nella Direttiva (UE) 2020/2184, trasposta con DLvo 18/2023.
I criteri presentati e le indicazioni fornite permettono di valutare, individuare e tenere sotto controllo le potenziali fonti di pericoli chimici e microbiologici, nonché sviluppare programmi di ispezione o verifiche per specifici parametri, come piombo e Legionella. Tuttavia, affinché possano essere visibili gli effetti di questa nuova normativa, che per gli inadempienti prevede sia il reato che le sanzioni, si dovrà attendere il 2029, data in cui la direttiva dovrà essere pienamente applicata.
Questo lasso di tempo è stato fornito ai molteplici operatori coinvolti, per predisporre negli edifici prioritari in classe A (strutture sanitarie a carattere di ricovero), i Piani di Sicurezza dell’Acqua (PSA) e per far sì che le associazioni di categoria possano elaborare i manuali di autocontrollo per i diversi edifici prioritari. A tal fine, le “Linee guida per la valutazione e la gestione del rischio per la sicurezza dell’acqua nei sistemi di distribuzione interni degli edifici prioritari e non prioritari e in talune navi ai sensi della Direttiva (UE) 2020/2184” saranno integrate da altri due documenti: le “Linee guida nazionali per l’implementazione dei Piani di Sicurezza dell’Acqua” in fase di preparazione da parte del Gruppo Nazionale di lavoro per la redazione delle Linee guida nazionali per l’implementazione dei PSA e le “Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi”, attualmente in fase di revisione.
Per queste informazioni sono disponibili 
