Segnalazione illeciti ambientali

OGGETTO: SEGNALAZIONE DI ILLECITI AMBIENTALI

Cognome

Nome

Residente in

Provincia

Via/Piazza

Recapito Telefonico

Tipo Documento

Numero Documento

Allega Foto Documento d'Identità (fronte e retro, massimo 2 file)

Email**

PEC**

**E' obbligatoria almeno una tra email o pec

In qualità di (abilitato se il dichiarante non è una persona fisica)

Ruolo

Denominazione/Ragione sociale

Sede

Codice Fiscale**

Partita IVA**

**E' obbligatorio almeno uno tra codice fiscale e partita iva

DESCRIZIONE DELL'EVENTO

a) L'evento segnalato riguarda (descrizione dell'evento o della problematica ambientale riscontrata):

b) L'evento è stato provocato presumibilmente da (compilare nel caso in cui l'evento o la problematica ambientale derivi dall'attività o dal comportamento di uno o più soggetti individuati o individuabili):

Luogo e tempo dei fatti oggetto della segnalazione:

Via

Località

Comune

Provincia

Data

Ora

Notizie ulteriori per l'identificazione del luogo

(indicare uno o più ambiti in cui ricade la segnalazione)

ARIA E AGENTI FISICI (es. inquinamento atmosferico, elettromagnetico, acustico, molestie olfattive)

ACQUE (es. inquinamento corpi idrici superficiali, sotterranee, marino-costiere)

SUOLO, RIFIUTI E SITI CONTAMINATI

RADIOATTIVITÀ

LEGIONELLA

Descrizione delle generalità o altri elementi che consentano di identificare il soggetto che ha posto in essere i fatti segnalati:

Indicazione di eventuali altri soggetti che possano riferire sui fatti oggetto della segnalazione:

Indicazione di eventuali documenti e di ogni altra informazione che possano confermare la fondatezza dei fatti segnalati:

Eventuale documentazione fotografica

Documentazione Fotografica

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