Legionella

Legionella

La legionellosi è una malattia infettiva causata dalla Legionella, batterio di cui si conoscono 59 specie con oltre 70 sierogruppi. La più temibile è Legionella pneumophila di sierogruppo 1, agente eziologico del morbo dei legionari.
La Legionella è un batterio gram-negativo, aerobio, dotato di uno o più flagelli che permettono la mobilità. 
Legionella è presente nelle acque di serbatoi naturali (laghi, fiumi e sorgenti termali) ed artificiali (acque condottate cittadine, impianti idrici di edifici, ospedali, strutture turistiche e centri termali) e attraverso la nebulizzazione contagia l'uomo.
Le condizioni ottimali per la sua crescita sono: temperatura compresa fra 20°C e 45°C ed ampio intervallo di pH, incluso tra 5,4 e 8,1. Le legionelle sono in grado di sopravvivere anche in condizioni estreme, cioè in acque con temperature comprese tra 0°C e 53°C. 
Spesso il batterio si associa ai biofilm presenti negli impianti idrici e costituiti da batteri, alghe, protozoi immersi in una matrice organica. Questa pellicola di microrganismi aderisce alle tubature formando strati in cui i singoli componenti si moltiplicano e si riparano da stress e biocidi. La formazione di biofilm è favorita da condizioni come la temperatura dell'acqua intorno ai 20-40 °C, dalla presenza di incrostazioni nelle tubature e corrosioni, dalla presenza di nutrienti provenienti dall'acqua, dal materiale usato per la costruzione degli impianti, dal ristagno nei punti distali e terminali delle tubature. 
 
Storia
 
Il primo caso di malattia è stato registrato nell'agosto del 1976, a Philadelphia (USA), nel Bellevue Stratford Hotel, dove si erano riuniti più di 4.000 persone per l'annuale congresso dell'associazione di ex- combattenti reduci del Vietnam dell'American Legion. Si identificarono 221 malati di polmonite febbrile, di cui 34 morirono per insufficienza respiratoria; in seguito, da esami autoptici sui polmoni dei deceduti si risalì a questo microrganismo fino ad allora sconosciuto come causa dei decessi, a cui fu dato il nome di Legionella pneumophila e se ne riscontrò la presenza dell'impianto di condizionamento dell'hotel. 
 
In Italia
 
In Italia, un diffuso contagio da Legionella si ebbe nell'ospedale delle Molinette a Torino, negli anni 1984-1985, con 18 casi. Sempre alle Molinette, nel 2010-2011, sono stati notificati 3 casi di legionellosi, di cui uno mortale, per pazienti trapiantati di rene e di fegato. A Cuneo, nel 2001, si è registrato il primo caso di contagio di un neonato in seguito al parto in acqua infettato dal batterio presente nell'acqua della vasca per il parto. Da ricordare l'epidemia di Parma di agosto-ottobre 2016, con 41 casi e due decessi. Probabile causa del contagio è stata la dispersione nell'aria di Legionella pneumophila generata da torri e condensatori evaporativi.
 
In Campania 
 
Il primo caso risale al 1986, in un albergo di Paestum (SA) dove si ebbe il decesso di uno dei 3 turisti che contrassero la malattia e nel 1990 altri 2 decessi avvennero a Ischia (NA) in un albergo termale. Da allora molti casi di malattia  si sono stati notificati. Recentemente, particolare clamore ha suscitato l'epidemia delle terme di Villamaina (AV)  occorsa nell'estate 2015 con  9 casi e 1 decesso.
 
Come si contrae e si manifesta la malattia
 
L'infezione viene normalmente acquisita attraverso le vie respiratorie per inalazione di piccole goccioline d'acqua trasportate dall'aria (aerosols) contenenti il batterio, oppure particelle di "polvere" derivate dall'essiccamento di queste goccioline. Più piccole sono le dimensioni delle gocce più queste sono pericolose perché penetrano profondamente nei polmoni. 
Quindi possibili siti per la colonizzazione del batterio sono tutti quelli in cui viene prodotta acqua nebulizzata come impianti di condizionamento, umidificatori ad acqua,  rubinetti rompigetto, vasche idromassaggio, fontane decorative. 
Non è mai stata dimostrata la trasmissione diretta da persona a persona.
L'infezione da Legionella può dar vita a due distinti quadri clinici: la febbre di Pontiac e la malattia del legionario. Il primo è una forma simil-influenzale che si risolve in pochi giorni e può rimanere in alcuni casi asintomatica. Il secondo è la forma severa della malattia che in casi particolari può portare a morte il paziente. 
Il morbo del legionario ha un periodo di incubazione non superiore ai 10 giorni ed i sintomi della malattia consistono in:
febbre elevata, 
brividi, 
dolore al torace,
cefalea, 
dolori muscolari, 
tosse, 
sintomi neurologici, 
insufficienza renale, 
disturbi gastrointestinali.
 
Condizioni di maggior rischio 
 
Le condizioni che favoriscono l'infezione sono numerose e tra queste:  1) la suscettibilità individuale (i più colpiti sono gli anziani, le persone di sesso maschile, gli immunodepressi, i malati cronici), 2) il tabagismo,  3) l'alcolismo, 4) i fattori stagionali.
 
Diagnosi e terapia 
 
In presenza dei sintomi precedentemente descritti, bisogna consultare un medico e nei casi più gravi rivolgersi ad una struttura ospedaliera. Quanto più celere è la diagnosi, tanto più facilmente si riesce ad intervenire con efficacia per la risoluzione della malattia.  
Oggi è possibile la diagnosi precoce della legionellosi mediante la ricerca dell'antigene solubile nelle urine. E' un test non invasivo, di facile esecuzione e fornisce il risultato in brevissimo tempo (entro 15 minuti). Il test è  poco costoso e viene eseguito ormai da quasi tutti gli ospedali quando vi sia un sospetto di polmonite da Legionella. Il batterio è rilevato nell'urina già dopo tre giorni dall'insorgenza dei sintomi. Trattandosi di malattia batterica, può essere curata con successo con antibiotici specifici, i casi mortali sono poco numerosi in termini statistici. 
 
Prevenzione 
 
La prevenzione primaria è il monitoraggio ambientale periodico dei punti critici delle strutture a rischio. I principali siti a rischio di contaminazione da legionella sono: ospedali, case di cura, case di riposo, carceri, strutture turistico-ricettive (alberghi, villaggi), scuole, convitti, navi, centri estetici, terme, piscine, uffici, palestre e centri benessere.
Più raramente, la presenza del batterio è stata riscontrata presso abitazioni private. 
In presenza di un caso di Legionellosi, si cerca di risalire al luogo ove è avvenuta l'infezione per evitare che altre persone si ammalino. Per questo è necessario che il paziente ricordi quali strutture a rischio ha frequentato nell'ultimo mese. 
La legionellosi è una malattia soggetta a notifica obbligatoria in classe II, secondo il D.M. 15/12/90. Il medico segnalatore deve comunicare il caso, entro 48 ore dall'osservazione, al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) dell'ASL che, previa validazione della diagnosi, deve inviare uno specifico modello alla Regione e al Ministero della Sanità.
Il SISP dell'ASL invia al Laboratorio di Riferimento Regionale la richiesta di campionamento ed analisi corredata di scheda di notifica della malattia, nella quale sono riportate informazioni sui luoghi frequentati dal paziente nelle 2 settimane antecedenti l'insorgenza dei sintomi (ospedale, casa di cura, alberghi, bagni termali, piscine idromassaggi), la  partecipazione a crociere, fiere o esposizioni, eventuali terapie respiratorie o trattamenti odontoiatrici, il soggiorno in ambienti climatizzati.
Sia le attività di indagine, svolte per individuare la fonte ambientale di infezione, sia le attività successive di sorveglianza, effettuate per verificare l'efficacia degli interventi di bonifica su impianti contaminati da legionella consistono nella ricerca di Legionella spp. nelle matrici ambientali (biofilm, incrostazioni, acqua, aria)  prelevate nei luoghi frequentati dal paziente, ai punti critici degli impianti idrici e di condizionamento.
 
Esiste  un Sistema di Sorveglianza Europeo, l'ELDSNet ( European Legionnaires' Disease Surveillance Network ) che fa capo all'ECDC(Eurepean Centre for Disease Prevention and control) con sede a Stoccolma, per il controllo della legionellosi dei viaggiatori con l'Istituto Superiore di Sanità,  quale centro coordinatore per l'Italia.
Quando un turista contrae la malattia dopo il soggiorno in una struttura recettiva, il Centro di Stoccolma segnala il caso di malattia  all'ISS e da qui parte l'allerta alle ASL territorialmente competenti e al Laboratorio di Riferimento Regionale  per la ricerca della fonte ambientale di contagio della malattia.
 
Il 7 maggio 2015, sono state pubblicate sul sito del Ministero della Salute le nuove  "Linee guida Nazionali per la prevenzione e il controllo della legionellosi" (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2362_allegato.pdf) che riuniscono, aggiornano e integrano in un unico testo tutte le indicazioni riportate nelle precedenti linee guida nazionali, sostituendole integralmente.
 
A differenza delle precedenti, per la prima volta, vengono forniti chiari riferimenti al Testo Unico sulla Salute e Sicurezza sul Lavoro (art. 271 Dlgs 81/08), rimarcando l'obbligo per il datore di lavoro di valutare il rischio legionelle.
 
Il controllo del rischio legionellosi, articolato in tre fasi:
 
Valutazione del rischio: Il Responsabile individua le caratteristiche della struttura e dei suoi impianti per la predisposizione del Piano di Controllo al gestore della struttura che, a sua volta, dovrà informare tutte le persone che sono coinvolte nella struttura, soprattutto quelle coinvolte nel controllo della legionellosi.
 
Gestione del rischio: una volta individuate le criticità individuate della struttura in questione si pianificano tutti gli interventi atti al contenimento del rischio.
 
Comunicazione del rischio: tutte le azioni finalizzate ad informare e formare i soggetti interessati del rischio potenziale (gestori degli impianti, personale addetto al controllo, esposti, ecc.) di esposizione al batterio.
Per ridurre la presenza di Legionella è necessaria una corretta progettazione, installazione e manutenzione degli impianti idrici e di condizionamento. 
Alcune misure di prevenzione per gli impianti idrici: 
Progettare l'impianto idrico mantenendo separate le tubature dell'acqua calda e dell'acqua fredda;
Mantenere attivo l'impianto a temperature che non permettano la crescita della Legionella (<20 °C > 60 °C);
Evitare ristagni d'acqua;
Mantenere l'impianto pulito;
Effettuare almeno due volte l'anno le analisi microbiologiche per la ricerca di Legionella nei punti critici degli impianti.
Alcune misure di prevenzione per gli impianti di condizionamento:
Ispezionare periodicamente l'impianto per verificare lo stato delle canalizzazioni;
Ispezionare periodicamente l'impianto per verificare lo stato di pulizia e manutenzione di umidificatori e torri evaporative;
Pulire le torri di raffreddamento almeno due volte all'anno;
Cambiare i filtri ad intervalli prestabiliti, bonificare completamente e regolarmente tutte le parti dell'umidificatore;
Effettuare analisi microbiologiche periodiche per la ricerca di Legionella.